Minidosis de glucagon para corregir hipoglucemia severa ocasionada por exceso de insulina exógena: Reporte de experiencia personal
Dra. Rosa Elena Yáñez Morales (Tarragona, España)
Educadores en Diabetes
La respuesta oportuna y óptima (es decir, ni insuficiente ni excesiva) de la hipoglucemia severa (niveles de glucosa en sangre de menos de aproximadamente 55 mg/dL) causada por la inyección de insulina exógena excesiva en el cuerpo es un reto relativamente frecuente para la persona que tiene diabetes mellitus, tipo 1 (DM1).
La meta del
tratamiento en esta situación es el restablecimiento de
normoglucemia (71 – 99 mg/dL de glucosa en sangre) lo antes
posible y sin producir la hiperglucemia (más de 110 mg/dL).
Alimentos: El tratamiento común y
menos indicado para la hiperglucemia severa
Tradicionalmente el tratamiento de la hipoglucemia severa, moderada (aproximadamente 60 – 56 mg/dL) ó leve (aproximadamente 61 – 70 mg/dL) es con alimentos que contienen carbohidrato (CHO).
Sin embargo,
por no producir una respuesta glucémica precisa, medible y
reproducible, la ingesta de alimentos representa la menos adecuada
de las cuatro maneras disponibles para revertir la hipoglucemia
causada por un exceso de insulina exógena en la persona que vive con
DM1.
En prácticamente todos los casos, el uso de los alimentos que
contienen CHO reemplaza la hipoglucemia por la hiperglucemia, ambos
estados metabólicos anormales.
Porque la hipoglucemia y la hiperglucemia son estados metabólicos igualmente anormales y perjudiciales, el tratamiento de hipoglucemia con alimentos es desaconsejado por no ser óptimo.
Los alimentos
contienen diferentes azúcares (lactosa, sucrosa, fructosa,
maltosa, glucosa).
La palabra "hipoglucemia" quiere decir que hay insuficiente glucosa
en la sangre. Tratar esta condición con lactosa, fructosa,
sucrosa, maltosa (es decir, los azúcares contenidos en frutas,
jugos, refrescos azucarados, algunos productos lácteos) es
ilógico porque el azúcar que falta es únicamente glucosa.
La lactosa y la sucrosa se constituyen de un 50% de glucosa y un 50% de otro azúcar monosacárido. Así, sólo la mitad de estos disacáridos (azúcares de dos moléculas diferentes) es glucosa.
Las dos mejores opciones para el tratamiento de la hipoglucemia diabética severa
Quedan tres
maneras razonables y aceptables de revertir la hipoglucemia.
Una de las tres, la introducción de glucosa en líquido vía
endovenosa, es factible únicamente en el hospital, con la ayuda del
médico. No es un tratamiento casero.
Las dos mejores tratamientos caseros de la hipoglucemia son:
- tabletas de glucosa, parciales o enteras, para cuando la persona que tiene hipoglucemia esté consciente y capaz de autotratarse
- la inyección de glucagon, que se reserva para la hipoglucemia severa en la persona capaz o incapaz de autotratarse y para la persona que esté inconsciente como resultado de la hipoglucemia severa y por lo tanto requiere la asistencia de otra persona para administrar la inyección de glucagon.
Las tabletas
de glucosa parciales o enteras (cada tableta DEX4, ReliOn ó CVS
contiene 4 gramos de glucosa) constituyen el tratamiento más
eficaz para la hipoglucemia leve o moderada.
Para la hipoglucemia bioquímica severa (niveles de glucosa en
sangre de menos de aproximadamente 54 – 40 mg/dL) ó cuando la
persona está inconsciente, presenta convulsiones o no es capaz de
autotratarse, el glucagon inyectado es lo funcional y recomendado.
El glucagon puede ejercer su efecto hiperglucemiante más lentamente
que las tabletas de glucosa. No obstante, la necesidad de una
segunda dosis del tratamiento (otra inyección de más glucagon o
tabletas parciales o enteras de glucosa adicionales) es
prácticamente nula, salvo unas excepciones mencionadas abajo.
La
dosificación de glucagon, según edad y peso corporal
Para los adultos, la dosis de glucagon recomendada por los endocrinólogos y las compañías farmacéuticas es de 1 mL (equivalente a 100 unidades líquidas en una jeringa diseñada para la inyección de insulinas U100).
Para los niños
y adolescentes, la dosis de glucagon recomendada es
aproximadamente 0.5 mL. En cuanto a la dosis recomendada
para esta población, existe variabilidad entre los diferentes
laboratorios que venden los estuches de glucagon.
Igualmente, entre los estudios científicos publicados, existe
variabilidad en las dosis realmente utilizadas.
El instructivo impreso encontrado en cada NovoNordisk
GlucaGen HypoKit recomienda la dosis completa (1 mL)
para los adultos que pesan 25 kilogramos (55 libras) o
más y también para los niños y adolescentes que tienen más de 9
años de edad o que pesan más de 25 kilogramos.
El instructivo recomienda la mitad de la dosis completa (0.5 mL) para los niños que pesan menos de 25 kilogramos (55 libras) o que tienen menos de 6 – 8 años de edad.
El instructivo impreso encontrado en
cada Glucagon Emergency Kit de Eli Lilly recomienda
la dosis completa (1 mL) para adultos y 0.5 mL para
niños y adolescentes de cualquier edad que pesan menos de 20
kilogramos (44 libras).
Glucagon: Características y funcionamiento
El glucagon es un polipéptido (como lo es la insulina también). Los polipéptidos son principalmente proteínas. Por eso, si el glucagon o la insulina es tomado por vía oral, se metaboliza o se deshace rápidamente en el intestino, sin poder causar el efecto deseado.
El glucagon
estimula al hígado a liberar una forma de glucosa concentrada,
llamada glucógeno, del almacén del mismo ubicado en el
hígado. En el adulto, esta reserva de glucosa es de
aproximadamente 90 gramos. Noventa gramos de glucógeno son
mucho más que suficientes para cualquier hipoglucemia.
Si el almacén
de glucógeno es mínimo o está agotado por demanda excesiva, el
glucagon no podrá producir el efecto hiperglucemiante requerido
y deseado.
El almacén de glucógeno de los niños es más pequeño que el de
los adultos. Por esta razón, los Laboratorios Eli Lilly
comentan que los niños y adolescentes que viven con DM1 pueden
presentar menos aumento de la glucosa en sangre (GS)
después de la inyección de glucagon que las personas adultas que
tienen DM2.
Así, los Laboratorios Eli Lilly recomiendan que después de recibir una inyección de glucagon, los jóvenes que viven con DM1 ingieran cuanto antes algún CHO suplementario.
Hay 9
condiciones que al existir en los días antes del uso del
glucagon para tratar una hipoglucemia severa reducen o anulan el
efecto del mismo:
- un período de enfermedad física
- un período de estar hospitalizado o encamado para cirugía
- un período de pre- o postoperatorio
- beber el alcohol
- inanción
- la práctica de largos
períodos de ayunas (8 - 16+ horas)
- hipoglucemia crónica
- períodos frecuentes de actividad física intensa
- el uso reciente de una ó más dosis o minidosis de glucagon
Estas 9 condiciones reducen el almacén de glucosa en el hígado y por ende limitan la disponibilidad de glucógeno, lo cual puede dificultar o imposibilitar el máximo efecto hiperglucemiante del mismo.
Por otro lado,
en algunos casos, el utilizar el glucagon en el horario nocturno
ha resultado en un aumento o una prolongación del efecto
hiperglucemiante de glucagon.
El
contenido del estuche del glucagon comercializado
Hoy en día el glucagon comercial siempre es de origen rDNA y es producido en el laboratorio más bien que retirado de algún animal.
En los estuches de glucagon comercializado se incluye una jeringa de 1 mL, con aguja de calibre 21 – 25 (más pequeño el calibre de la aguja, más grande la aguja).
La jeringa proporcionada en el estuche contiene aproximadamente 1 mL de agua estéril. Después de inyectar esta agua estéril en el frasco que contiene una tableta seca de glucagon en polvo, se deja mezclar completamente, hasta que el líquido esté completamente transparente otra vez.
Para las minidosis de glucagon, hemos utilizado la jeringa diseñada para la inyección (de .3 mL, .5 mL ó 1 mL) de insulina, con aguja de calibre 30 – 31.
Para retirar el glucagon mezclado con una jeringa diseñada para la inyección de insulina, es esencial insertar la aguja exactamente en el centro de la tapa de hule del frasco de glucagon. El centro de la tapa está claramente indicado por un pequeño círculo elevado en la superficie de la tapa de hule.
Esto es para
evitar que se doble o se rompa la aguja de calibre 30 –
31. El hule de la tapa es grueso y fuerte, diseñado para
el uso de una aguja más grande (es decir, de un calibre más
pequeño).
Minidosis de glucagon para niños, adolescentes y adultos: Detalles de nuestras experiencias profesionales y personales durante los Campamentos Diabetes Safari
Nosotros aquí reportamos nuestras experiencias en Campamento Diabetes Safari, un campamento anual para niños y adolescentes que viven con DM1, en Oaxtepec, Morelos, México. El 90% del Staff del Campamento también viven con DM1.
No
obstante, las minidosis
de glucagon están empleadas también en otros países (España,
Deutschland,
Nederlands, Canada,
France,
EE.UU.
y Australia),
no sólo en los campamentos
para niños y adolescentes que viven con DM, sino también en la
medicina deportiva, el manejo de días de enfermedad, y la práctica
clínica para adultos.
Las pautas:
Niños de menos de 20 – 25 kilogramos de peso - dosis total recomendada de glucagon es 0.5 mL (equivalente a 50 unidades marcadas en una jeringa diseñada para la inyección de insulina U100); alternativamente, su dosis se calcula como 20 – 30 µg ó microgramos por kilogramo de peso corporal
Personas de más de 45 kilogramos de peso corporal - dosis total recomendada es 1 mL (equivalente a 100 unidades como marcadas en una jeringa diseñada para la inyección de insulina)
Minidosis de glucagon de 20 – 25 "unidades" (utilizando las mediciones impresas en las jeringas para inyección de insulinas U100) nos ha funcionado para revertir la hipoglucemia severa en niños, adolescentes y adultos
Cada unidad (indicada por una raya negra impresa sobre las jeringas usadas para inyectar la insulina) representa 10 µg ó microgramos de glucagon
Diferentes minidosis de glucagon han sido utilizadas 4,5:Una minidosis de glucagon es empleada para revertir hipoglucemia diurna o nocturna de menos de 55 mg/dL
- niños de 2 años de edad o menos: 2 unidades (= 20 µg ó microgramos)
- niños y adolescentes de 2 a 15 años: 1 unidad (= 10 µg ó microgramos) por cada año de edad (por ejemplo, 6 unidades para una niña de 6 años de edad)
- adolescentes de 15 años de edad o más: 15 unidades (= 150 µg ó microgramos)
Para hipoglucemia de 55 mg/dL ó más, empleamos tabletas de glucosa
Las minidosis de glucagon se administran sólo con una jeringa estéril diseñada para la inyección de insulina U100; la inyección puede ser subcutánea (aguja de 8 mm) ó intramuscular (aguja de 12.7 mm)
Una minidosis probablemente eficaz para adulto, adolescente o niño: 15 – 20 unidades, medidas en una jeringa estéril diseñada para la inyección de insulina U100
Una minidosis de 20 – 25 "unidades" debe ser repartida en tres sitios distintos, utilizando siempre la misma jeringa, es decir, inyectando aproximadamente el 33% de la minidosis (7 – 8 unidades) en cada uno de los tres sitios corporales seleccionados
La razón de dividir la dosis en tres es para no inyectar más de 7 unidades en un solo sitio, ya que la absorción puede variar en un 29 – 39% si la insulina (¿el glucagon?) se inyecta como una sola dosis de más de 7 unidades 9,10
La técnica de inyección es idéntica a la técnica de inyección indolora de la insulina, es decir, utilizando la jeringa como dardo, sin soltarla, iniciando la inyección desde aproximadamente 10 – 15 centímetrosde distancia e insertándola con rapidez
Sitios adecuados para la inyección del glucagon incluyen: brazo, abdomen, nalga, muslo superior, laterales del abdomen, espalda superior
Evitamos inyecciones en tejido cicatrizado (que puede ser producido por repetidas inyecciones de insulinas en el mismo sitio o por el uso de la microinfusora de insulina insertada en el mismo sitio corporal por meses o años)
Igual que con la inyección de insulina, contamos lentamente a 5 después de vaciar la jeringa en el sitio; el mismo conteo debe realizarse en cada sitio de inyección
El glucagon puede ser inyectado subcutánea, intramuscular o endovenosamente; la rapidez de la subida de la GS varía según el tipo de inyección utilizada
Monitorear GS a 15 – 20 minutos y a 45 minutos post-inyección, para comprobar la tendencia a la subida de la GS; la subida de GS puede ser lenta
Muchas veces, el bienestar subjetivo se mejoró casi inmediatamente después de la inyección del glucagon, aun cuando la GS no había comenzado a subir del nivel de hipoglucemia
Con el uso de glucagon, no es esencial agregar glucosa o CHO por vía oral después de la inyección; el uso de glucosa o CHO adicional al glucagon puede contribuir a la hiperglucemia
Después de la inyección de glucagon, los síntomas de hipoglucemia normalmente se disminuyen rápidamente, aun si la elevación del nivel de GS puede ser más lenta que con las tabletas de glucosa
La respuesta hiperglucemiante del glucagon inyectado puede ser más lenta que lo anticipado; el tiempo de máxima concentración de GS es aproximadamente:La subida glucémica tiende a ser más duradera que la provocada por aproximadamente 30 – 35 gramos de CHO; si éstos son adicionados al tratamiento con la minidosis de glucagon, para el mismo episodio de hipoglucemia, encontramos que típicamente intensifican y prolongan la elevación de GS efectuada por la minidosis de glucagon
- 30 – 45 minutos, si el glucagon está inyectado subcutáneamente
- 30 minutos, si el glucagon está inyectado intramuscularmente
- 5 – 20 minutos, si el glucagon está inyectado endovenosamente (en hospital o clínica)
El glucagon se utiliza para tratar o revertir la hipoglucemia. Igual que las tabletas de glucosa, su uso no es principal o directamente para reducir los síntomas de hipoglucemia
Encontramos que una segunda minidosis de glucagon no fue necesaria; el monitoreo de la GS capilar se empleaba para determinar su necesidad
La duración de acción hiperglucemiante del glucagon fue de aproximadamente 60 – 90 minutos
La subida glucémica tendía a ser más duradera que la provocada por 30 – 50 gramos de CHO, los cuales típicamente intensifican y prolongan la elevación de GS
Al medir la GS varias veces, por ejemplo, a los 20 minutos, a los 40 minutos, a los 60 minutos y a los 90 minutos después de la inyección de glucagon, aunque no se tenga el valor de glucosa deseado todavía, la tendencia a la subida del nivel de GS será evidente
Es arriesgado omitir el monitoreo de los niveles de GS periódicamente después de la inyección del glucagon
Observamos en múltiples casos, después del Campamento, que la cantidad de glucagon en líquido que queda dentro del frasco después de que una o más minidosis se retiren del mismo, puede mantenerse en el refrigerador, sin congelar, por hasta 1 – 6 meses, sin reducción significativa de su potencia y viabilidad
Es esencial poner sobre el frasco, con marcador permanente, la fecha en la que se mezcla el glucagon en tableta/polvo, para saber cuánto tiempo durará su eficacia
El reemplazo del glucógeno liberado del hígado por el glucagón pasará naturalmente durante la ingesta de alimentos en las comidas posteriores al uso del glucagon
Cada individuo tendrá que aprender de su propia experiencia con los resultadosde la inyección de minidosis de glucagon; no hay recomendaciones oficiales ni aprobadas para el uso del glucagon de esta forma
Las indicaciones para el uso del glucagon y de las minidosis de glucagon no son oficiales
El uso de glucagon por personas que tienen feocromocitoma o insulinoma está contraindicado, sin excepción
Las minidosis de glucagon NO se recomiendan si la persona que tiene DM1 está inconsciente o presenta convulsiones, sin previa evaluación del nivel de su GS
La dosis total normalmente recomendada (1 mL ó 0.5 mL, según peso y edad) es la única recomendada bajo estas circunstancias justo en el comentario previo superior
La persona inconsciente por hipoglucemia diabética severa deberá despertarse dentro de los 15 – 20 minutos después de la inyección de la dosis total recomendada
Conclusión
Es posible que
las llamadas "minidosis" de glucagon, que son dosis más pequeñas
que las oficialmente recomendadas, funcionen igualmente bien o
hasta mejor para revertir la hipoglucemia severa de la persona
que vive con DM1, sin producir un rebote de hiperglucemia u
otros efectos secundarios (la náusea y el vómito) que
frecuentemente acompañan la dosis completa recomendada.
La ventaja de la utilización de inyecciones de minidosis de glucagon sobre las tabletas de glucosa o los alimentos por vía oral parece ser que el glucagon, siendo la respuesta fisiológica normal a la hipoglucemia en el cuerpo sin diabetes, causa la liberación hacia la corriente sanguínea de una cantidad de glucosa hepática suficiente para corregir la hipoglucemia, sin producir hiperglucemia exagerada.
En nuestra
experiencia, el glucagon en minidosis parece actuar en el cuerpo
de la persona que vive con DM1 de forma similar (es decir,
no exagerada) a la en que funciona en el cuerpo no
afectado por la DM.
Ejemplo
de los resultados de minidosis de glucagon
| Hora | Glucemia | Respuesta |
| 0545 | 41 mg/dL | 20 unidades de glucagon recién mezclado, 10 unidades en cada brazo (lo correcto e ideal hubiera sido 3 inyecciones de 7 unidades cada una, en diferentes sitios) |
| 0601 | 58 mg/dL | |
| 0611 | 79 mg/dL | Regresó a la cama a dormir hasta las 0729 horas |
| 0729 | 95 mg/dL | 2 unidades de insulina Regular + 1 unidad de
insulina aspart (mezcladas en una sola inyección),
6 unidades de insulina detemir en otra inyección, en otro sitio corporal |
| 0833 | Desayuno (empezando a desayunar 1 hora después de la inyección de las insulinas rápidas) | |
| 1039 | 86 mg/dL | |
| 1152 | 79 mg/dL | |
| 1355 | 95 mg/dL | Medición preprandial. 2 unidades de insulina Regular + 1 unidad de insulina aspart (mezcladas en una sola inyección) |
Fuentes utililzadas en este artículo
| 1. | Hartley M, Thomsett MJ, Cotterill AM. 2006. Mini-dose glucagon rescue for mild hypoglycaemia in children with type 1 diabetes:The Brisbane experience. Journal of Paediatrics and Child Health, 42:108 – 111. |
| 2. | Hasan KS, Kabbani M, Christensen R.
2004. Letter to the Editor: Mini-dose glucagon is
effective at diabetes camp. Journal of
Pediatrics, 144(6):834. copia disponible al pedirla de los autoress |
| 3. | Haymond MW, Schreiner B. 2001. Mini-dose glucagon rescue for hypoglycemia in children with Type 1 diabetes. DiabetesCare, 24:643 – 645. |
| 4. | http://en.wikipedia.org/wiki/Glucagon_rescue(en inglés) |
| 5. | www.childrenwithdiabetes.com/d_0j_20w.htm (en inglés) ya no está disponible en el Internetsés) |
| 6. | www.hhsc.ca/documents/Patient%20Education/GlucagonMiniDose-lw.pdf(en inglé ya no está disponible en el Internets) |
| 7. | www.myhumalogchild.com/pages/treating-severe-low-blood-sugar-in-children-with-glucagon-injection.aspx(en
ya no está disponible en el Internetinglés) |
| 8. | www.novonordisk.com/diabetes_care
/pdf/11966_novo_glucagen_datasheets_11090621.pdf
ya no está disponible en el Internet |
|
|
Binder C, Lauritzen T, Faber O, Pramming S. 1984. Insulin pharmacokinetics. Diabetes Care, 7:188 - 189. |
|
|
Zehrer C, Hansen R, Bantle J. Reducing blood glucose variability by use of abdominal insulin injection sites. 1990. Diabetes Educator, 16: 474-477. |
Dr. Stan De Loach
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