Campamento Diabetes Safari 2006

Métodos innovadores exitosos de lograr normoglucemia estable en un campamento educativo para niños/as y adolescentes con diabetes mellitus, tipo 1 (DM1)

Stan  De Loach, Ph.D.
Educador en Diabetes, Psicólogo Clínico
CDMX, México

This same article in English



Reporte del estudio y Abreviaturas utilizadas en ello

Abreviaturas:
A1c hemoglobina glucosilada
AGS automonitoreo de glucosa sanguínea
CHO carbohidrato o hidrato de carbono
DCCT Diabetes Control and Complications Trial  (1993)
DM1 diabetes mellitus, tipo 1
F género femenino
GS glucosa en sangre ó glucosa sanguínea
M género masculino
MAGE amplitud media de excursión glucémica
SD desviación estándar
TDD dosis total diaria de insulina(s)
Objetivo: Que durante un campamento educativo cerca de la Ciudad de México, niños/niñas y adolescentes con DM1 aprendieran a establecer normoglucemia (71—99 mg/dL) rápida y seguramente, empleando la educación diabetológica autodirigida, la insulinoterapia con análogos de insulina glargina y lispro, reducido carbohidrato (CHO) concentrado alimenticio, y ejercicio físico y automonitoreo de glucosa en sangre (AGS) opcionales.
Métodos: Un equipo internacional multidisciplinario, de 5 personas, funcionando como Staff, mantenía las fronteras de tiempo, tarea, territorio, técnica y tecnología, mientras que respondía a las necesidades educativas y emocionales de 9 Campistas (8—17 años de edad [11.8 ± 2.6]), con un promedio de 1.62 años (± .88) desde el diagnóstico.  Ellos seleccionaron sus alimentos, calcularon sus dosis de insulina lispro preprandial y complementaria o correctiva de insulina, y realizaron AGS y ejercicio físico ad libitum.  Los valores de SMBG documentados en el monitor combinado de GS y cetonas de cada Campista proporcionaron los datos estadísticos.
Resultados: El promedio de GS inicial y final fue 209 ± 101.5 mg/dL y 87 ± 23 mg/dL, respectivamente [P < .0025].  Para los 3 días, los promedios acumulados de GS (95 ± 21 mg/dL) y de la MAGE (66 ± 27 mg/dL) indicaron estabilidad euglucémica o normoglucémica.
Conclusión: La combinación de educación diabetológica autodirigida, insulinoterapia basal/prandial, ejercicio físico y AGS opcionales y mayormente autodirigidos, y reducido CHO alimenticio, juntos rápida y seguramente facilitaron la estabilidad normoglucémica.
Palabras clave: Diabetes mellitus, tipo 1; educación diabetológica autodirigida; campamento para diabetes; normoglucemia; euglucemia; México


Cada año, Campamento Diabetes Safari ofrece una experiencia vivencial educativa para niños/niñas y adolescentes de 6 a 18 años de edad que viven con DM1. 

La intención del Campamento residencial es garantizar el desarrollo fisiológico y psicológico de los/las Campistas e impulsar su aprendizaje y automanejo de estrategias y técnicas actualizadas para normalizar la GS, así previniendo las complicaciones diabéticas a corto y largo plazos.

A través de un modelo de educación diabetológica “no directiva,” cuyo propósito es permitir el descubrimiento y la aplicación de soluciones personalizadas proactivas al desequilibrio glucémico que frecuentemente caracteriza el manejo y automanejo históricos de la DM1, el equipo multidisciplinario que funciona como Staff del Campamento fomenta autoconciencia, comprensión de las necesidades físicas del cuerpo, competencia en el uso de los datos glucémicos y los recursos modernos tecnológicos, y autonomía.

Todas estas competencias son las mínimas necesarias para que las/los Campistas aprendan a lograr y sepan sostener la euglucemia con confianza y seguridad.

Este reporte del Director del Campamento Diabetes Safari describe métodos novedosos de aumentar el conocimiento personal relevante al automanejo de la DM1, mediante la educación autodirigida más bien que mediante la instrucción profesional didáctica tradicional.

El Staff personifica o encarna la tarea educativa principal del Campamento, al crear, reconocer y saber aprovecharse de oportunidades para aprender acerca del automanejo eficaz de la DM1, incluyendo sus aspectos emocionales y psicológicos, en el contexto de la propia experiencia personal práctica actual de los/las niños, niñas y adolescentes Campistas.

Objetivos

El objetivo práctico del Campamento es favorecer que los Campistas lograren estabilizar la normoglucemia mediante una combinación de educación diabetológica autodirigida, insulinoterapia con los análogos de insulina lispro y glargina, reducido CHO concentrado alimenticio, y ejercicio físico y AGS opcionales.

El objetivo educativo es proporcionar oportunidades para mejorar las habilidades de los/las niños, niñas y adolescentes en el autotratamiento de la DM1, en un contexto de bajo estrés psicológico y frecuentes consultas profesionales libremente disponibles sobre pedido y diseñadas según los propios intereses y necesidades educativos y psicológicos de las/los Campistas.

El objetivo clínico en 2006 era minimizar la descompensación glucémica (hiperglucemia e hipoglucemia) de las/los Campistas al aprender a mantener el promedio glucémico diario dentro del rango meta de 71—99 mg/dL.  Estrategias suplementarias incluían limitar el valor MAGE acumulado a <96 mg/dL, y plantear la actividad física y el AGS como no obligatorios.

Todas estas variables eran factores considerados relevantes al control metabólico meta.

Métodos: Educación autodirigida no directiva más bien que dirigida por los profesionales de la salud o padres del/de la Campista

Lo básico de la educación no directiva es que no es el/la maestro/a o experto/a sino el/la estudiante que decida qué, cuándo, cómo, cuánto y dónde aprender.  La educación no directiva permite al Campista con DM1 expresar sus intereses mediante la selección de sus actividades y comportamientos, y configurar precisamente los contextos o situaciones educativos que, por relevantes, incrementarán la precisión y utilidad de su aprendizaje mediante la experiencia propia personal.

Esta metodología adapta la enseñanza a las características, preferencias exteriorizadas y necesidades del alumno.

El Staff ofrece apoyo en el aprendizaje y conocimiento diabetológicos prácticos abordados por los/las niños/niñas y adolescentes, para que la educación resulte en un proceso que toma en cuenta la experiencia propia y el análisis continuo compartido verbalmente, teniendo presentes los errores y éxitos que estos procesos experimentales inevitablemente involucran.

El Staff pone a disposición del/la Campista experiencias educativas relevantes y ofrece asesoría en el análisis compartido de las lecciones intrínsicas y aprendidas.  La educación autodirigida promueve tanto la experiencia y el desarrollo de la libertad como un enfoque sobre el proceso de aprender a través de la experiencia personal y del análisis relativamente instantáneo compartido de la misma.

La educación autodirigida invita a los/las Campistas a expresar y ejercer su elección en la búsqueda de aprendizaje que sea personalmente trascendente.  Esta participación activa en el proceso educativo anima a los/las Campistas a articular públicamente o participar en la articulación de los elementos del currículo diabetológico de mayor interés o necesidad inmediata.

Para evitar enredo en la política de la dominación y sumisión, el Staff no impone órdenes ni mandatos no vitales sobre la colaboración con los/las Campistas.  Al contrario, se adapta a las preferencias suyas y los/las acompaña activamente en el proceso de aprender acerca de las decisiones clínicas diarias ineludibles en el autotratamiento de la DM1.

El Staff les sirve de modelos en el uso personal de la investigación básica del método científico y de la utilidad de esta investigación continua en el logro de cualquier meta glucémica.

La metodología autodirigida enseña el análisis y la flexibilidad como vías de relacionarse productivamente con los datos complicados sobresalientes: variabilidad y regulación glucémicas, presencia de hipoglucemia o hiperglucemia, opciones alimenticias, farmacocinética de las insulinas, programación del horario para la actividad física.

Para las/los Campistas, suele ser importante aprender a compartir y analizar estos mismos datos con los miembros del equipo multidisciplinario de la salud, de una forma directa y diferente a su comportamiento rutinario con sus papás, sus médicos/as y consigo mismo.

El método no directivo de educación evita formalidad excesiva en el análisis verbal y compartido de la experiencia, dejando que el aprendizaje suceda a través del ejercicio de la libertad personal en el repaso de los vaivenes propios de la adquisición de competencia práctica en el automanejo de la DM1.

El Staff periódicamente aclara cómo los Campistas podrían incorporar sus conocimientos vivenciales en la práctica eficaz del autotratamiento diabetológico.

Al participar en tales consultas, las/los Campistas se involucran activa, racional e intelectualmente en la arquitectura de su propio autocuidado y estilo de vida.  La proporción de Staff a Campistas, que es 1:1.8, garantiza suficiente tiempo y atención personalizada para evaluar y consolidar la aplicación de las lecciones producidas.

Roles del Staff

El Staff ejerce dos papeles simultáneamente:  el de “manager,” para regular el caos mediante las fronteras necesarias de tiempo, tarea, territorio, técnica y tecnología, y para así reducir el estrés y hacer factible el aprendizaje, y el de consultor o asesor con disponibilidad las 24 horas del día para permitir articulación, diálogo y análisis de las oportunidades y los temas educativos relevantes a la experiencia de vivir con la diabetes mellitus, tipo 1.

En el papel de managers, los miembros del Staff se ocupan del manejo del horario y programa publicados.  Representan y recalcan la tarea educativa del Campamento, que es la provisión de oportunidades para aprender de la experiencia personal sobre el automanejo y autotratamiento eficaz de la DM1. 

Son responsables del manejo seguro del territorio rentado por el Campamento Diabetes Safari y asignado para las actividades programadas e improvisadas.  A las/los Campistas, el Staff les enseña las técnicas de AGS, el rol de CHO en la alimentación y en la patología diabética, la producción y medición de cetonas, la inyección subcutánea de insulina sin dolor 18, el cálculo de dosis de insulina prandial y el uso de la actividad física para el ajuste glucémico inmediato.

En cambio, en el rol de consultor o asesor, los miembros del Staff trabajan en el "aquí y ahora" para abrir interacción productiva con los Campistas, en torno a las temáticas que sean solicitadas o manifiestas, aun si no verbalizadas.

Al inicio del Campamento, tanto el Staff como los/las niños/niñas y adolescentes son pública y plenamente autorizados/as a iniciar una consulta en cualquier momento, con cualquier integrante del Staff y con cualquier contenido.

Esta autorización explícita disminuye la pasividad y sumisión no examinadas y así favorece una conciencia de la existencia irrebatible de la autoridad y la responsabilidad personales, de adultos/as y de niños/niñas y adolesenctes, como factores indispensables en el automanejo eficaz de la DM1 y en la prevención a corto y largo plazos de complicaciones de la administración y/o autoadministración ineptas de la condición.

En todo momento, los/las Campistas son libres a aprender lo que quieran aprender y siempre son responsables de lo que aprendan.

Las consultas profesionales: Oportunidades para entablar la colaboración más bien que continuar o crear relaciones de inferioridad/superioridad

Para los/las Campistas, entrar en consulta con el Staff siempre es posible, pero también opcional.  Porque no hay clases académicas o presentaciones formales en la metodología no directiva empleada, los niños y adolescentes aprenden vía el autodescubrimiento y autoconocimiento más bien que mediante una pedagogía tradicional.

Los temas de consulta varían, frecuentemente según la edad y la madurez del/de la Campista.  Algunos ejemplos de año 2006 son:

A los/las niños/niñas y adolescentes verbalmente competentes, la DM1 exige el automanejo crónico como medio predominante de tratamiento.  La decisión de cómo emplear la información actualizada proporcionada en las consultas queda explícitamente con el/la Campista individual.  El factor psicológico o emocional afecta tanto su comprensión como su empleo de esta información.

La calidad del automanejo glucémico va en paralelo con la salud y la adaptación psicológicas.  Durante el Campamento, la dinámica psicológica se trata en encuentros grupales pequeños y plenarios.  Tanto la dinámica interpersonal y grupal evidente como la presentación y reflexión voluntarias respecto a los sueños nocturnos figuran entre la evaluación y la resolución parcial de obstáculos psicológicos.

El Staff considera y trata a las/los Campistas como personas con diabetes y socios/as del equipo de su salud, no como subordinados/as, novatos/as pasivos/as o personas inefablemente inferiores.

A través de la educación diabetológica y la experiencia previa, las/los Campistas llegan a conocer mejor que nadie su propio cuerpo y su respuesta metabólica a la alimentación, la actividad física, las insulinas y un exceso o déficit de glucosa.  Esta educación les otorga autoridad y responsabilidad personales sustanciales.

Este autoaprendizaje o autoconocimiento no siempre ha sido elaborado o articulado verbalmente o previamente, lo que impide su máxima contribución al óptimo manejo de la DM1.  Durante el Campamento, los/las participantes comienzan a aprender a reconocer y enumerar los múltiples factores que estructuran su expresión singular de la DM1 y sus decisiones del autocuidado.

El Staff evita la obligación o presión psicológica y la comparación con otras personas en sus consultas con las/los Campistas.  Pues no producen resultados como los que el Campamento intenta promover y reafirmar.

En la medida de lo posible, el Staff no permite que los/las Campistas fomenten expresiones de culpa, vergüenza o baja autoestima por "tener DM1" o dejar que tales expresiones no sean cuestionadas en el foro público.  Estos factores psicológicos deben ser desafiados porque pueden influir fuertemente en la posibilidad o definición del grado de control glucémico que el Campista contempla o cree que se merece o es capaz de lograr.

El Staff también ha aprendido de sus experiencias previas e idealmente continúa aprendiendo en el "aquí y ahora"

El 60% del Staff del Campamento tiene DM1; sus actividades de autocuidado (AGS, cálculos de dosis de insulinas, inyección de las mismas, selección y porciones de alimentos) son ejemplos públicos y perceptibles de su automanejo de la condición.

Su acierto y habilidad se evalúan por el mismo procedimiento que los Campistas utilizan: el AGS.  Su experiencia personal, frecuentemente comunicada en “teachable moments,” o sea, los momentos idóneos y naturales para abarcar la educación y el aprendizaje, guía sus consultas y les otorga verosimilitud.

Si los/las miembros/as del Staff no aprenden, los/las Campistas no aprenderán.  Así es que funcionan los sistemas sociales, como el Campamento Diabetes Safari, que es una institución educativa temporal. 

El uso de lo posiblemente aprendidoLa autoridad y responsabilidad personal

La educación autodirigida se enfoca en la provisión de información que permite a las/los Campistas entender las complicaciones de la DM1 inadecuada o inexpertamente llevada y las complicaciones a corto plazo del tratamiento insulínico y alimenticio.

Las oportunidades educativas y el apoyo emocional provistos tienen la meta de autorizar a los Campistas a comprender bien las técnicas conocidas de evitar o responder oportunamente a estas complicaciones diabéticas.  El Staff puede funcionar como asesor, demostrando, por ejemplo, cómo un/una Campista podría incorporar su aprendizaje experimental en la práctica competente del autocuidado.

La implementación de lo aprendido u observado, sin embargo, queda como responsabilidad únicamente del/la niño/niña o adolescente individual.

Los análogos de insulina: lispro/Humalog y glargina/Lantus

Al iniciar el Campamento, con el consentimiento informado firmado de los padres, el 33% de los/las niños/as y adolescentes que previamente empleaban múltiples inyecciones diarias de la insulina NPH para el componente basal de su insulinoterapia cambiaron a una sola inyección diaria de la glargina, para suministrar su insulina basal.

Previo al Campamento y durante el mismo, todos los/las Campistas aplicaban la lispro para las dosis de insulina prandial y para bolos complementarios o correctivos.  La mayoría (67%) llegaron ya manejando esta combinación de terapia basal/bolo con los análogos de insulina glargina y lispro.

Por sus perfiles de acción previsible y consistente, estos análogos de insulina, en combinación con una alimentación apropiada, suministran regulación glucémica mayormente estable, a la vez que facilitan cualquier modificación diaria necesaria a corto plazo del régimen insulínico.  La insulina complementaria o bolo se refiere a la insulina ultrarrápida que rebaja la hiperglucemia extemporánea que aparezca más de 2 horas después de la última inyección de la misma.

Toda insulina prandial es inyectada antes de ingerir los alimentos.  Los/Las Campistas calculan y ajustan las dosis de lispro antes de su inyección, sea prandial o correctiva.  El Staff profesional consulta en estos cálculos, pero preferentemente accede al juicio ya experimentado de la/el Campista.

Los valores glucémicos del AGS vistos a 1—2 horas después de la inyección de lispro confirman la discrepancia o la precisión de la óptima dosis, ponen de relieve los factores que influyen en las excursiones glucémicas individuales, cuantifican los requisitos actuales para el óptimo reemplazo insulínico e informan en los cálculos posteriores de dosis de insulina prandial y basal.

Es decir, el proceso de decidir por sí solo/a o de negociar las dosis, utilizar la dosis finalmente acordada o decidida, acomodar la alimentación a esta dosis, y evaluar los resultados en el postprandio...proporcionan experiencia "científica" de valor incalculable para emplear en el futuro.

Alimentación con reducido CHO concentrado

La Asociación Americana de Diabetes curiosamente recomienda que entre el 50—60% de calorías diarias totales de la persona con DM provengan del CHO alimenticio, inclusive de las fuentes de CHO concentrado (arroz, fruta, pasta, papa, pan, postres, tortilla).

En realidad, para la mayoría de los/las Campistas y Staff con DM1, ingerir un alto porcentaje de estos CHO "simples" dificulta o imposibilita la normalización y estabilización de glucemia dentro del rango seguro y "normal" o relativamente normal.  Esto se ha aprendido de la experiencia propia una y otra vez.

La alimentación servida 1 durante el Campamento es sabrosa y nutricionalmente adecuada; contiene escaso CHO concentrado.  El CHO que se presenta está entremezclado en otros nutrimentos (por ejemplo, las nueces, el aguacate, las verduras verdes).

El agua y las bebidas sin calorías siempre están disponibles.  Porque las/los Campistas seleccionan sus propios alimentos y bebidas de un bufet libre, no se lleva un conteo exacto del CHO ingerido.  La meta implícita es un total máximo diario de 30 gramos (120 calorías).

Los menús típicos ofrecen alternativas al CHO:

Desayuno ensalada de huevos
tocino
salsa verde
rajas de jalapeño
¼ yoghurt light bebible (60 mL) de sabores
Comida sopa de poro
chuleta ahumada de puerco
ensalada verde con aderezo César
gelatina light con crema batida
Cena sopa de verduras verdes
nuggets de pollo, no empanizados
lechuga, pepino, aguacate
salsa verde
pay de queso, sin azúcar agregado


Actividad física (ejercicio física)

La actividad física está unida al uso de análogos de insulina y de alimentos de alta calidad para simplificar rápidamente, a corto plazo, el óptimo control glucémico. 

El ejercicio físico mejora la tolerancia a la glucosa 2 al agudizar temporalmente la sensibilidad a la insulina, mediante un aumento en la afinidad de sus receptores periféricos y una reducción consecuente del requerimiento insulínico. 

Las actividades recreativas ofrecidas 3 proporcionan oportunidades para el desarrollo, la ampliación y la aplicación de conocimientos diabetológicos, en contextos reales, prácticos y frecuentemente divertidos.

En el sitio físico del Campamento, distancias de ~ 750 metros entre comedor, hotel y piscinas obligan frecuentes traslados peatonales y el programa ofrece posibilidades adicionales para actividades físicas individuales y grupales optativas.

Para la mayoría de los/las participantes, la intensidad del ejercicio realizado durante el Campamento es mayor a la de su actividad física cotidiana, ocasionando una reducción notable del tamaño de las dosis de insulina lispro.  El ejercicio no afecta la farmacodinámica, por ejemplo, la velocidad de absorción, de la insulina glargina 4.

Rango glucémico meta explícito e invariable

El rango glucémico meta para los/las Campistas y Staff es de 71—99 mg/dL durante los estados absortivo y postabsortivo.  Este rango, previamente comunicado a los Campistas y sus padres como estrategia informativa y educativa, se aplica las 24 horas del día.

Este rango se considera el rango "normal" porque se observa con muy limitada variación entre las personas que no viven con ningún tipo de DM.  El mismo rango se usa para evaluar la calidad del manejo global de la DM1 durante el Campamento.

Un nivel de glucosa sanguínea <71 mg/dL define la hipoglucemia terapéutica; en estos niveles, se emplean tabletas de glucosa para elevar la glucemia a ~ 90—100 mg/dL.  Un valor de AGS documentado de <54—51 mg/dL indica la hipoglucemia bioquímica patológica 5.

El análogo ultrarrápido de insulina lispro utilizado durante el Campamento acorta el período temporal de riesgo para la hipoglucemia aguda postprandial.

El análogo basal de insulina glargina, en dosis fisiológicas, no produce hipoglucemia, debido a que no muestra un "pico" de acción hipoglucemiante.

Para revertir la hipoglucemia sin sobrecorrección y su consiguiente hiperglucemia, los/las Campistas constatan la diferencia entre el tratamiento de la hipoglucemia documentada o sospechada y el de los síntomas persistentes de la hipoglucemia.  Aprenden que la glucosa NO afecta ni elimina los síntomas de hipoglucemia, sino más bien sólo sirve para normalizar la glucemia.

Porque el desarrollo de la retinopatía diabética empieza a un nivel glucémico de 126 mg/dL 6, un valor de >126—129 mg/dL representa el umbral inferior de hiperglucemia durante el Campamento.  La frecuencia con que las/los Campistas realizan el AGS corresponde a sus esfuerzos para iniciar prevención y tratamiento oportunos y suficientes de la descompensación glucémica, ya sea hipoglucemia o hiperglucemia.

Variabilidad glucémica

La inestabilidad glucémica interdiaria se evalúa al comparar los promedios glucémicos diarios y su desviación estándar (SD).  La inestabilidad o variabilidad glucémica intradiaria se refleja en los valores MAGE 7.

El valor MAGE está independiente del promedio de la GS y cuantifica las excursiones glucémicas cuya amplitud es mayor de una SD 8.  En personas que viven con DM1, después del transplante exitoso de islotes de Langerhans, el valor MAGE promedio es 73 mg/dL 9

Los valores MAGE >94 mg/dL indican inestabilidad glucémica significante y mayor riesgo de hipoglucemia 7, 10.  La presencia de valores MAGE de 0—94 mg/dL corrobora la norma de estabilidad glucémica.

Aunque la inestabilidad glucémica produce estrés oxidativo significante 11, 12, el cual está relacionado a largo plazo al riesgo de complicaciones diabéticas, datos del DCCT 13 dejan ver que la variabilidad intradiaria de GS, la cual es frecuentemente más baja en las personas sin DM que en las personas que viven con DM1 14, no influye en un grado destacado en el desarrollo o la progresión de la retinopatía y la nefropatía diabéticas 15

La SD de niveles glucémicos diarios tampoco contribuye fundamentalmente al valor de la A1c, ni es pronosticador de ella 16.

No obstante, las medidas de variabilidad glucémica siguen siendo indicadores precisos del potencial para hipoglucemia y la hipoglucemia sin síntomas de alarma.  Cuando la GS promedia se reduce sin que también se reduzca la inestabilidad glucémica, la incidencia de hipoglucemia se aumenta (ver a resultados de Campistas A, B, F en los resultado a continuación).

Bajando juntas la GS promedia diaria y la variabilidad glucémica diaria, la probabilidad de hipoglucemia 17 se disminuye en la población pediátrica 10.

Resultados

Los datos usados para análisis estadística (Tabla 1) son los valores de GS documentados en el medidor de glucosa y cetonas (Optium XCEED) regalado a cada Campista por Abbott Laboratories de México.

En breve tiempo, la combinación sinérgica de las 4 piedras angulares del tratamiento de la DM1 (educación diabetológica, insulina, alimentación, ejercicio físico) facilitó niveles de GS y variabilidad glucémica principalmente normales en esta muestra de niños/as y adolescentes con reciente diagnóstico (entre .58—2.58 años) de DM1.

Diferencias entre los sexos, respecto al promedio de GS al llegar al Campamento (M = 214 mg/dL, F = 198 mg/dL), al promedio glucémico de los 3 días del Campamento (M = 88 mg/dL, F = 108 mg/dL), respecto a la edad cronológica y a los requerimientos insulínicos diarios...fueron todas insignificantes.

El promedio de la TDD de ambas insulinas (glargina y lispro) aplicadas fue de 21 unidades, de las cuales la insulina preprandial representaba el 18% (3.8 unidades) y la insulina basal constituía el 80% (16.8 unidades).  Las dosis complementarias o de corrección sumaban a aproximadamente el 2% del TDD, indicando una hiperglucemia clínica infrecuente.

Una dosis preprandial de lispro, suficiente para mantener la euglucemia postprandial, oscilaba entre 0 y 3 unidades, con una dosis promedio de 1.4 unidades.

En comparación con las dosis habituales en casa reportadas, los Campistas tenían necesidad de menos insulina prandial durante el Campamento.  Ellos hicieron cálculos y tomaron decisiones independientes de las dosis prandiales; estos cálculos eran raras veces lo suficientemente inexactas como para que el Staff necesitarar sugerir alterarlos para arriba o para abajo.

Los perfiles de GS diarios y acumulados fueron analizados para determinar la variabilidad glucémica con respecto a los niveles diarios de GS, SD y valores MAGE. 

El valor glucémico inicial (al llegar al Campamento) fue incluído sólo en los análisis vinculados al mismo.  El valor promedio de GS inicial fue 209 mg/dL (± 101.5); al cierre del Campamento, el valor promedio de GS final fue 87 mg/dL (± 23), (t = 4.22, P < .0025).

El promedio diario de GS variaba entre 68—154 mg/dL (94 ± 22); su SD era de 9.1—77.6.  La SD del promedio glucémico acumulado quedó entre 12—55.

El valor diario MAGE se extendía de 0 a 136.5; su promedio acumulado global fue 66 (± 27), y se extendía entre 6—48.  El promedio MAGE global cumplió con el criterio aceptado (<96 mg/dL) para indicar el control glucémico estable de la DM1.

Durante los 3 días, los Campistas manifestaron hiperglucemia e hipoglucemia.  De 288 AGS (sin incluir el valor inicial), el 17% (49 valores) fueron hiperglucémicos y el 8% (23 valores) hipoglucémicos.

De esos mismos 288 AGS, exactamente 75% (216 valores) fueron normoglucémicos.

El riesgo de hipoglucemia severa fue bajo.  Aplicando una definición de hipoglucemia terapéutica de <71 mg/dL, el valor hipoglucémico promedio fue 58 ± 9 mg/dL.  Aplicando el criterio bioquímico de <54—51 mg/dL (44 ± 5 valores hipoglucémicos), el porcentaje promedio individual de valores hipoglucémicos fue 7.5%. 

No se observó ninguna asociación entre la frecuencia o intensidad de la actividad física y la hipoglucemia severa, con o sin convulsiones o pérdida de conciencia.  La frecuencia autodecidida de AGS permitió la evasión periódica de la hipoglucemia bioquímica.

El uso oportuno de tabletas de glucosa (cada una con 4 gramos de glucosa) parciales, sencillas o múltiples, seguido en algunos casos de una combinación de CHO, proteína y grasa (1—4 cucharadas de crema de cacahuate) rápidamente volvía el valor glucémico al rango meta, generalmente sin evidencia de sobrecorrección.

Cada gramo de glucosa oral elevaba la GS por ~ 5 mg/dL 18.  Dos casos (Campistas A, D) de hipoglucemia severa (~ 36 mg/dL) se presentaron sin convulsiones o pérdida de consciencia.  Para revertirlas, era necesaria la ingesta de una mayor cantidad de CHO que la que era suficiente para revertir las hipoglucemias de 70—40 mg/dL.

Para favorecer el AGS ad libitum, los/las Campistas reciben un número ilimitado y no cuestionado ni comentado de tiras reactivas para medir la glucosa y las cetonas en sangre.  El AGS ad libitum total individual diario (6—18 veces, 11 ± 4] y acumulado (28—41 veces, 33 ± 4.4) variaba.  Esta variación reflejaba los propios criterios y decisiones individuales.

La frecuencia realizada posiblemente confirme los resultados de los estudios 19, 20 que demostraron que la provisión de tiras reactivas ad libitum, aun sin otra intervención clínica, aumentaba la frecuencia de AGS y mejoraba el control glucémico, y que estos efectos positivos no se disminuyeron durante los 12 meses subsiguientes.

El consumo diario de CHO no fue medido rigurosamente; la ingesta individual estimada era de 12—35 gramos, dependiendo de los alimentos seleccionados.  Un valor de GS de > 240 mg/dL (Campistas C, H) se presentó únicamente 3 veces; en esos casos, los resultados del monitoreo de cetonas séricas fueron negativos.  A pesar de escaso CHO concentrado alimenticio, ningún Campista tuvo cetonemia anormal (> 3 mg/dL).

En las últimas 1½ horas del Campamento, el 89% de los padres se reunieron con el Director del Campamento para un diálogo facultativo en el cual el Director hizo comentarios sobre las experiencias generales de los/las Campistas.  Repasó el valor de su papel como padres en la realización de la función de supervisores adultos/as y socios/as del equipo multidisciplinario de la salud de sus hijos/hijas.

Los padres, junto con el Campista y los profesionales de la salud, finalmente aseguran la transferencia oportuna de responsabilidades apropiadas sobre el autocuidado diabetológico a la niña/al niño o adolescente con DM1, aunque la supervisión de uno/a ó más adultos/as continúe hasta que la educación diabetológica esté relativamente completa.

Por la naturaleza crónica y progresiva de la DM1, la necesidad y el deseo de aprendizaje diabetológico práctico y educación relevante continua se originan en la persona afectada y no cesan al entrar en la edad adulta.


Tabla 1:  Valores glucémicos durante los 3 días
del Campamento Diabetes Safari 2006 *
  
Campista
A
B
C
D
E
F
G
H
I
Edad
Sexo
8 años
M
9 años
M
9 años
F
10 años
M
11 años
M
11 años
M
12 años
M
12 años
F
17 años
F
GS inicial
(209 ± 101.5)
230
296
176
330
66
267
97
315
104
Valores glucémicos diarios
y número de AGS diarios
VIERNES
103
46
82
72
60
96
133
66
 

n = 9

VIERNES
175
47
103
82
89
66
92
85
64

n = 10

VIERNES
111
54
101
84
63
61
109
82
93

n = 10

VIERNES
105
51
91
78
52
76
92
70
69
89
56
59
75

n = 14

VIERNES
55
61
69
59
81
66
67
81
73

n = 10

VIERNES
74
62
65
75
66
94
141
74
65

n = 10

VIERNES
86
85
83
58
85
82
72
80

n = 9

VIERNES
249
113
63
86
191

n = 6

VIERNES
44
56
59
72
81
99
103
113

n = 9

.
SABADO
195
42
143
46
87
96
112
175
69
146
136
99
136
79

n = 14

SABADO
58
99
108
162
182
121
40
84
54
52
80
93
92
58
133
57
97

n = 17

SABADO
103
98
117
256
150
67
87
80
68
44
47
62
58

n = 13

SABADO
67
48
173
82
50
78
68
90
125
93
76
36
84
83
71
52
67
70

n = 18

SABADO
78
82
77
68
78
79
74
83
68
75
46
84
60
65
77
71

n = 16

SABADO
131
172
215
47
9
94
45
71
111
151
162
145
95
81
89
88
61
95

n = 18

SABADO
72
58
164
64
73
78
82
74
95
72
76
88

n = 12

.
SABADO
118
232
263
179
167
179
217
165
121
118
170
186
166
58
61
66

n = 16

SABADO
106
152
137
113
95
44
95
84
85
79
92

n = 11

.
DOMINGO
33
29
46
217
194
92
100
91
64
60
50
84

n = 12

DOMINGO
63
110
123
116
236
96

n = 6

DOMINGO
86
46
90
90
113
70

n = 6

DOMINGO
84
57
72
59
178
53
85
50
64

n = 9

DOMINGO
64
64
86
90
92
86
76
107

n = 8

DOMINGO
58
113
67
63
110
221
125
45
135

n = 9

DOMINGO
148
48
112
88
99
78
88

n = 7

DOMINGO
124
105
164
169
148
143
156
162
117
69

n = 10

DOMINGO
70
90
94
95
90
100
79
70

n = 8

BG al
cierre del Campamento

(87 ± 23)
84
96
70
64
107
135
88
69
70
# de AGS
(3 días)

(33 ± 4)
35
33
29
41
34
37
28
32
28
Promedio glucémico diario y SD
(94 ± 22)
82
± 27.7

112
± 45.9

88
± 59.7

89
± 36.4

92
± 39.8

124
± 58.8

84
± 21.2

95
± 56.8

83
± 22.6

74
± 16.9

79
± 30.9

78
± 39.6

68
± 9.1

73
± 9.8

83
± 14.6

80
± 25

108
± 45.9

104
± 54.6

79
± 9.5

83
± 27.3

94
± 30.8

140
± 77.6

154
± 60.1

136
± 31.8

78
± 24.9

98
± 29

86
± 11.6

Promedio glucémico de 3 días y SD
(95 ± 21)
96
± 48.4
97
± 43.4
89
± 41.2
77
± 28.8
74
± 12
100
± 44.6
85
± 24.4
146
± 54.7
89
± 24.5
Valor MAGE promedio diario y SD
(66 ± 40)
41.5
± 10.34

92.83
± 35.45

136.5
± 48.79

92
± 50.91

59
± 16.77

130
± 14.14

44.75
± 12.66

109.33
± 28.15

43.5
± .71

31.29
± 12.18

57.57
± 36.24

122
± 4.24

15.25
± 4.99

21.33
± 10.95

26.5
± 6.36

47.33
± 19.5

89
± 68.42

86.4
± 20.84

20.67
± 9.29

103
± 4.24

82
± 25.46

120.5
± 21.92

102
± 15.87

50.67
± 7.37

0
± 0

49.32
± 2.89

20.5
± .71

Valor MAGE promedio de
3 días
y SD
(66 ± 27)
90.3
± 47.6
93.7
± 35.5
65.9
± 37.7
70.3
± 46.7
21
± 5.6
74.2
± 23.3
68.6
± 42.8
91.1
± 36.2
23.3
± 24.8
# de hipoglucemias
<51  mg/dL
(2.6 ± 2)
7
2
3
4
1
3
1
0
2
# de hiperglucemias >129  mg/dL
(5.4 ± 6)
9
5
2
2
0
9
2
18
2

* GS y valores MAGE en mg/dL             Sin incluir la GS inicial


Valores glucémicos e insulínicos adicionales
# total de AGS 288
# total de hiperglucemias 49  (17% de AGS)
# total de hipoglucemias 23  (8% de AGS)
# total de normoglucemias 216  (75% de AGS)
Promedio glucémico de todos los Campistas, los 3 días 95 mg/dL
Dosis promedio de insulina basal (glargina) 16.8 unidades ± 3.5
Dosis promedio de insulina prandial (lispro)  [excluye dosis complementarias] 1.4 unidades ± 2.4
Dosis total diaria promedio de insulina prandial (lispro)  [excluye dosis complementarias] 3.8 unidades

* Valores de GS en mg/dL            Sin incluir la GS inicial


Promedio de dosis diarias de insulina
Campista
A
B C
D
E
F
G
H
I
Edad (años)
8
9
9
10
11
11
12
12
17
Sexo
M
M
F
M
M
M
M
F
F
Unidades de insulina prandial
3.5
 4
2.5
6.5
1
4
7
8
2.5
Unidades de insulina basal
12
20
16
13
21
14
15
20
20
Valor promedio de GS *
96
 97
89
77
74
100
85
146
96


Valor promedio de GS, por sexo *
M
88
.
F
108

*  Valores de GS en mg/dL

Conclusiones

En un tiempo corto de menos de 3 días completos, los niños y adolescentes con DM1 que participaron en este campamento de diabetes pudieron emplear el paradigma de educación autodirigida para desarrollar un nivel impresionante de competencia en el autocontrol de sus niveles de glucosa en sangre.

Mediante consultas con sus compañeros/as y con profesionales preparados/as, emplearon los recursos intelectuales y materiales disponibles para ingeniar y mantener con éxito niveles glucémicos dentro del rango meta normal (71—99 mg/dL).

En la búsqueda autodirigida de estabilidad inusitada de valores euglucémicos, les sirvió bien la disponibilidad de un contexto no excesivamente exigente, con apoyo psicológico y asesoría competente profesional.

El mismo contexto o ambiente, distinto del de su vida y experiencia cotidianas en la familia en muchos casos, facilitó el estudio y la utilización de herramientas diabetológicas para fines prácticos.

En esta muestra, el entorno favorecía la normalización y estabilidad glucémicas precisamente porque abarcaba las oportunidades para el descubrimiento no dirigido, la asesoría experta opcional dirigida a las necesidades agudas expresadas y los intereses actualmente vigentes de los/las Campistas.

La utilización de análogos de insulina con perfiles de acción previsibles, la presencia ilimitada de alimentos con reducido contenido de CHO concentrado, libre acceso a las tiras reactivas en cantidades no restringidas, y las condiciones convenientes para la realización del AGS y del ejercicio físico ad libitum...todos éstos contribuyeron al éxito de la dedicación, concentración y aprendizaje de los/las Campistas.

El contexto único del Campamento hace posibles novedosos métodos para llevar a cabo la enseñanza de las estrategias estándares para manejar la DM1.  Sin embargo, con pocas modificaciones, el modo de proceder y la metodología son flexibles y adaptables para el autocuidado cotidiano también en casa o en la escuela.

Los elementos centrales del protocolo del Campamento (la educación diabetológica autodirigida, la consulta profesional informal breve y/o prolongada) podrán ser adecuados al uso individual o familiar.

En cualquier contexto, lograr una normoglucemia estable o un promedio normoglucémico en el rango glucémico normal conlleva un grado de riesgo de hipoglucemia, que no se elimina fácil ni completamente.

Debido a las pequeñas dosis de insulina frecuentes en esta población, que siguen las Leyes de Pequeñas Cifras, es indispensable que los/las niños/niñas y adolescentes tengan fácil acceso a jeringas para insulina marcadas en múltiples de ½ unidad.  Las jeringas utilizadas durante el Campamento tenían gradaciones de 1 unidad entera, pero repetidamente una dosis de ½ unidad ó ¼ unidad fue la justificada e idónea.

Algunos episodios de hipoglucemia reportados se debían a la inhabilidad técnica del Staff y de los Campistas para inyectar con precisión dosis minúsculas de insulina lispro U100.

Alternativamente, una dilución de lispro U100 con "Sterile Diluent for Humalog, Humulin N, Humulin 50/50, Humulin 70/30, NPH Iletin" (Eli Lilly, Indianapolis, IN) reduce la concentración original a U50 (1:2) ó U10 (1:10), así simplificando la dosificación exacta cuando se aplica la insulina U100 estándar con las jeringas de insulina etiquetadas en escala de 1 en 1 unidad.

Reconocimientos

Agradezco enormemente el apoyo técnico y material de los Laboratorios Abbott, Eli Lilly, sanofi-aventis, Becton Dickinson y Danone de México.

El apoyo financiero de Kathy Garrett, Barbara y Brian Splan, Nancy y Ken Marks, Estela García, el filial México Norte de la Fundación "Soñar Despierto" y otros donantes permite el establecimiento y la administración del Campamento Diabetes Safari.

Agradezco a la Dra. Janet McGill, St. Louis, Missouri, por su orientación editorial.

Referencias bibliográficas

(1) Menús y valores calóricos para Campamento Diabetes Safari 2006.  www.continents.com/diabetes-safariINFORMACION06.htm#Alimentación.  Ya no está en internet.
(2) Rivera-Cisneros A. E. / Sánchez-González J. M. / Gutiérrez-González R. V. / Flores-Aranda B. / Bielma Manríquez J. / Chacón-Gutiérrez L.  Ejercicio en diabetes mellitus tipo 1.  Diab Hoy para el médico y el prof de la salud, 2005, 6(1):1349 – 1351.
(3) Actividades recreativas y horario para Campamento Diabetes Safari 2006.   www.continents.com/diabetes-safariINFORMACION06.htm#ActividadesYa no está en internet.
(4) Rajesh P. / Luzio S.D. / Dunseath G. / Miles A. / Hare B. / Backx, K. / Pauvaday V. / Owens D.R.  Effects of exercise on the absorption of insulin glargine in patients with type 1 diabetes.  Diabetes Care, 2005, 28:560 – 565.
(5) Rizza R.A / Service F.J.  Hypoglycemia/pancreatic islet cell disorders.  En Cecil Textbook of Medicine.  21st ed.  Goldman L, Bennett JC, Eds.  Philadephia, W. B. Saunders, 2000, págs. 1285 – 1292.
(6) Ito C. / Maeda R. / Ishida S. / Harada H. / Inoue N. / Sasaki H.  Importance of OGTT for diagnosing diabetes mellitus based on prevalence and incidence of retinopathy Diabetes Res Clin Pract, 2000, 49:181 – 186.
(7) Service F.J. / Molnar G.D. / Rosevear J.W. / Ackerman E. / Gatewood L.C. / Taylor W.F.  Mean amplitude of glycaemic excursions, a measure of diabetic instability.  Diabetes, 1970, 19:644 – 655. 
(8) Service F.J. / O’Brien P.C. / Rizza R.A.  Measurements of glucose control. Diabetes Care, 1987, 10:225 – 237.
(9) Fung M.  An update from the British Columbia Islet Transplant Program, 2005, www.livewellwithdiabetes.com/issue3.pdf.  Ya no está en internet.
(10) Bolli G.B.  Glucose variability and complications (Editorial).  Diabetes Care, 2006, 29:1707 – 1709.
(11) Monnier L. / Mas E. / Ginet C. / Michel F. / Villon L. / Cristol J-P. / Colette C.  Activation of oxidative stress by acute glucose fluctuations compared with sustained chronic hyperglycemia in patients with type 2 diabetes.  JAMA, 2006, 295:1681 – 1687.
(12) Monnier L. / Mas E. / Ginet C. / Michel F. / Villon L. / Cristol J-P. / Colette C.  Glucose fluctuations and oxidative stress—Reply.  JAMA, 2006, 296:1730 – 1731. 
(13) DCCT Research Group.  The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus.  NEJM, 1993, 329:977 986.
(14) Kessler L. / Passemard R. / Oberholzer J. / Benhamou P.Y. / Bucher P. / Toso C. / Meyer P. / Penfornis A. / Badet L. / Wolf P. / Colin C. / Morel P. / Pinget M.  Reduction of blood glucose variability in type 1 diabetic patients treated by pancreatic islet transplantation.  Diabetes Care, 2002, 25:2256 – 2262.
(15) Kilpatrick E.S. / Rigby A.S. / Atkin S.L.  The effect of glucose variability on the risk of microvascular complications in type 1 diabetes.  Diabetes Care, 2006, 29:1486 – 1490.
(16) McCarter R.J. / Hempe J.M. / Chalew S.A.  Mean blood glucose and biological variation have greater influence on HbA1c levels than glucose instability:  An analysis of data from the Diabetes Control and Complications Trial.  Diabetes Care, 2006, 29:352 – 355.
(17) Saudek C.D.  Pumps:  Hopes and expectations.  En FDA/NIH Joint Symposium on Diabetes:  Targeting safe and effective prevention and treatment, Bethesda, MD, 2004.  Bethesda, MD, National Institutes of Health, 20 – 21.
(18) Bernstein R.K.  Diabetes solution:  The complete guide to achieving normal blood sugars.  Little, Brown: Boston, 2003, pág. 311.
(19) Nyomba B.L.G. / Berard L. / Murphy L.J.  Facilitating access to glucometer reagents increases blood glucose self-monitoring frequency and improves glycaemic control:  A prospective study in insulin-treated diabetic patients.  Diabet Med, 2004, 21:129 – 135.
(20) Nyomba B. L. / Berard L. / Murphy L. J.  The cost of self-monitoring of blood glucose is an important factor limiting glycemic control in diabetic patients. Diabetes Care, 2002, 25(7):1244-1245.



Se prohibe la reproducción total o parcial del diseño de esta página, sin la autorización correspondiente.  Este sitio y todas las páginas que forman parte del mismo forman una guía educativa e informativa, que no pretende sustituir el tratamiento o las indicaciones del médico.  Cualquier decisión de autotratarse con un medicamento nuevo o de cambiar de medicamento o de alterar la dosis de los medicamentos actualmente empleados deberá consultarse con el médico.  Los sitios continents.com, diabetes-safari.com, dm1dm2.com y ventajas.com, no se hacen responsables del uso de la información que en ellos aparece.  © 2007 - 2022  Dr. Stan De Loach





Dr.  Stan  De Loach

Foto Dr. Stan De Loach
Especialista en Diabetes
Mellitus, tipo 1

Educador en Diabetes

53+ años de experiencia acompañando y capacitando a niños, adolescentes, adultos a normalizar sus niveles de glucosa en sangre, para así prevenir hiperglucemia, hipoglucemia y las demás complicaciones diabéticas

Ciudad  de  México

Citas:  +52  555510 9830


¿Para quiénes es este sitio?

Definición práctica de la diabetes mellitus

¿Qué es la diabetes mellitus?

Diabetes volteó mi mundo entero

Diabetes turned my whole world upside down

¿Cómo es el/la profesional de la salud ideal para atender a la persona que vive con DM?

Para DM: Dos modelos distintos de atención médica

Diccionario de la diabetes mellitus

Diabetes en México: Observaciones, opciones y opiniones

49 mitos y creencias acerca de la diabetes mellitus


La mafia médica

¿Cuál es la función corporal de la glucosa?

Menú festivo de la realeza inglesa del año 1617


Los alimentos y la diabetes mellitus

Uso de la etiqueta de información nutrimental

La cantidad esencial diaria de proteína

A reducir carbohidratos

Gramos de carbohidratos en cada porción de verduras verdes

Plan de alimentación para facilitar la normoglucemia

Las Leyes de Pequeñas Cifras

Campamento Diabetes Safari (DM1): 2022

Campamento Diabetes Safari (DM2): 2022

Campamento Diabetes Safari: Resultados

Campamento Diabetes Safari: Results

Campamento Diabetes Safari 2006: La experiencia vivida

Por qué decidí seguir una dieta de pocos carbohidratos

Prevención y tratamiento de hiperglucemia diabética

Consejos para la inyección indolora de insulina

Sitios para la inyección de las insulinas

Indice de Masa Corporal

Hipoglucemia diabética

¿Hipoglucemia severa daña el cerebro?

Hipoglucemia diabética: Auto-evaluación de conocimientos

Glucosa para corregir la hipoglucemia

El uso lógico de la glucosa

Guía completa: Tabletas de glucosa

Pedir tabletas de glucosa

Glucagon: Minidosis para hipoglucemia severa

Minidose glucagon at DM camp

Minidose glucagon, Australia 2006

Nivel de glucosa en ayunas de niños sin diabetes mellitus

Fasting glucose levels in children without diabetes mellitus

La adolescencia: Aprendizaje por la experiencia propia

A1c%: Su porcentaje convertido en mg/dL

A1c% valores obtenidos de tratamiento "experto"

DM1 y la normoglucemia: Lo posible

Alimentos inútiles para normalizar la glucosa en sangre

Alimentos útiles para normalizar la glucosa en sangre

Diabetes mellitus: Guía a los alimentos útiles e inútiles

Diabetes mellitus, tipo 1 (DM1)

Interview with Dr. Stan De Loach

Entrevista con el Dr. Stan De Loach


Diabetes mellitus, tipo 1: Las supuestas causas

Diabetes mellitus, tipo 1: ¿La cura?

Dr. Bernstein: First 50 years with DM1

Dr. Bernstein: Mis primeros 50 años con DM1

Diabetes mellitus, tipo 2 (DM2)

DM2: Primeros pasos

Diabetes gestacional (DMg)

La "prediabetes"

Unas complicaciones diabéticas

Diabetes mellitus:
Preguntas y respuestas #1

Diabetes mellitus: Preguntas y respuestas #2

Diabetes mellitus:
Preguntas y respuestas #3

Diabetes mellitus: Preguntas y respuestas #4

Diabetes mellitus: Preguntas y respuestas #5

Diabetes mellitus: Preguntas y respuestas #6

Consultas

Mapa del sitio:
diabetes-safari.com